（参考様式６）
介護保険法第
115
条の
45
の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 朝来市長 様
申請者
所在地 名 称
代表者 印
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請に当たり、申請者が介護保険法第 115 条の45の５第２項の厚生労働省令で定める基準に従って適正に第１号事業を行うことができない ことに該当しない者であることを誓約します。
また、指定を受けた場合は、当該基準に従って適正に第１号事業を行うことを併せて誓約します。 【介護保険法第115条の45の５第２項】
（指定事業者の指定）
第115条の45の５ 第115条の45の３第１項の指定（第115条の45の７第１項を除き、以下 この章において「指定事業者の指定」という。）は、厚生労働省令で定めるところにより、第１号 事業を行う者の申請により、当該事業の種類及び当該事業の種類に係る当該第１号事業を行う事 業所ごとに行う。
２ 市町村長は、前項の申請があった場合において、申請者が、厚生労働省令で定める基準に従って 適正に第１号事業を行うことができないと認められるときは、指定事業者の指定をしてはならな い。
【介護保険法施行規則第140条の63の６】
（法第115条の45の５第２項の厚生労働省令で定める基準）
第140条の63の６ 法第115条の45の５第２項に規定する厚生労働省令で定める基準は、市町 村が定める基準であって、次のいずれかに該当するものとする。
(１) 第１号事業（第１号生活支援事業を除く。）に係る基準として、次に掲げるいずれかに該当 する基準
イ 介護保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成27年厚生労働省令第４号）附則第２条 第３号若しくは第４条第３号の規定によりなおその効力を有するものとされた指定介護予防 サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のため の効果的な支援の方法に関する基準（平成18年厚生労働省令第35号。ロにおいて「旧指定介 護予防サービス等基準」という。）に規定する旧介護予防訪問介護若しくは旧介護予防通所介 護に係る基準の例による基準又は指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護 予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成18年厚生労働省 令第37号。ロにおいて「指定介護予防支援等基準」という。）に規定する介護予防支援に係る 基準の例による基準
ロ 旧指定介護予防サービス等基準に規定する基準該当介護予防サービス（旧介護予防訪問介 護及び旧介護予防通所介護に係るものに限る。）に係る基準又は指定介護予防支援等基準に規 定する基準該当介護予防支援に係る基準の例による基準
ハ 平成26年改正前法第54条第１項第３号又は法第59条第１項第２号に規定する離島その 他の地域であって厚生労働大臣が定める基準に該当するものに住所を有する居宅要支援被保 険者等が、平成26年改正前法第54条第１項第３号又は法第59条第１項第２号に規定するサ ービスを受けた場合における当該サービスの内容を勘案した基準
